WIL-G / aanmeldingsformulier, multidisciplinaire groepspraktijk voor psychotherapie, gezinstherapie, oudertherapie, familiebegeleiding, psychologische begeleiding, counseling, hartcoherentie, yoga, reiki

Aanmeldingsformulier voor een intake / eerste kennismakingsgesprek

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

E-mailadres *

GSM *

Adres *

Mutualiteit (voor terugbetalingsdocument) *

naam huisarts + locatie *

Ik wens aan de wachtlijst toegevoegd te worden. *

ja
neen

Doorverwezen door of via ..... (indien van toepassing) *

Andere gezondheidsbeoefenaars bij wie u momenteel ook in behandeling bent (indien van toepassing) *

Bijkomende informatie *

Ik wens rechtstreeks aan te melden voor (check zeker op de website bij 'wie zijn wij') *

Mark Fonteyn: individuele, relationele, contextuele en gezinstherapie (volwassenen, geconventioneerd)
Maria Van Grasdorff: individuele psychotherapie volwassenen (terugbetaling mutualiteit)
Emily Huyghe: kinderen - en jongerentherapie (terugbetaling mutualiteit)
Tina Pira: psychotherapie (geconventioneerd, cliëntenstop => aanmelden niet mogelijk)
Marianne Callebaut: oudertherapie en begeleiding, coaching
Veerle Schoetens: loopbaanbegeleiding en life coaching
Ik laat het graag over aan team Wil-g